Formulaire de pré-consultation Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomE-mail *Nom de l'enfantPrénomNomDate de naissance de votre enfantau format jj/mm/aaaaDate prévue d'accouchement (DPA)au format jj/mm/aaaaSituation familiale En coupleParent seulGarde alternéeNombre d'enfants dans le foyer1234+En général, votre enfant se couche à : En général, votre enfant se réveille à : de (Si est Comment votre enfant s'endort-il ?Aux brasEn poussette/voitureAvec tétée/biberonAvec tétineAvec un parent à côtéSeul dans son litOù dort-il ?Dans son lit seulDans le lit parentalSelon les nuitsNombre de réveils par nuit0-12-34-56+Depuis combien de temps ?moins d’1 mois1 à 3 mois3 à 6 mois+ de 6 mois / depuis toujoursY a-t-il eu un événement déclencheur ?Votre enfant a-t-il des problèmes de santé connus ? (Si oui, lesquels ?)Reflux, freins, allergies, carences, malformations, maladies…Votre enfant est allaité :Au lait maternelAu lait infantileMixteComment évaluez-vous votre niveau de fatigue ? Valeur sélectionnée : 1 1 = je tiens le coup 10 = je suis complètement épuisé.eQuelles sont vos problématiques aujourd'hui ?Avez-vous des objectifs de sommeil pour votre enfant ?Protection des données *J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialitéEnvoyer
